المحاضرة الثانية لمادة فن التخدير والانعاش/2/

من طرف سوزان الأربعاء فبراير 16, 2011 4:26 am

المحاضرة الثانية الأحد/13شباط/2011
4) عقابيل ما بعد الصحو :
رغم صحو المريض من التخدير بسرعة إلا أن اليقظة الكاملة تتطلب ساعات (بسبب استقلابه البطيء) وخلال هذه الفترة (التي يتطلبها استقلاب وطرح
الدواء من الجسم) يبقى المريض في حالة نعاس وثقل في الرأس ودوخة مع فقدان المحاكمة العقلية فقد تم تجريب سؤال بعض المرضى قبل التخدير وبعد
التخدير مباشرة عند الصحو بعض الأسئلة نفسها فتبين أن المحاكمة العقلية لديهم تكون غائبة في الساعات الأولى من الصحو فلا يستطيعون الإجابة على
نفس تلك الأسئلة خلالها نهائياً .
5) القلوية الشديدة :
حيث يبلغ الـ PH لمحلول الثيوبنتون 25ملغ/1مل (2,5%) المستخدم حوالي 11 وبالتالي فهو مخرش بشدة ولا يجوز حقنه إلا وريدياً فإذا حقن بالعضل
خطئاً يؤدي إلى خراج عضلي وتنخر في العضلات وكذلك فإن حقنه ضمن الشريان أو إذا تم خزع الوريد وتسرب إلى الأنسجة المجاورة سيؤدي إلى ألم
وتهتك في الأنسجة وتقبض شديد في الشريان وفي حال استمرار التشنج سيؤدي إلى انقطاع في التروية عن الطرف مما يحدث الغانغرين وعندها نضطر
إلى بتر الطرف ولتلافي مثل هذا الاختلاط ينصح بما يلي :
1) اختيار وريد للحقن بعيداً عن الأماكن التي تغدو فيها الشرايين سطحية والابتعاد عن الحفرة المرفقية خشية تشنج الشريان العضدي أو تسرب الدواء
لجواره بعد تمزق الوريد أو خزعه .
2) استخدام قثاطر بلاستيكية (كانيولاتCanula ) والابتعاد عن الرؤوس المعدنية .
3) أن يسأل المخدر مريضه باستمرار عن الألم والحرقة أثناء الحقن والذي يعتبر مؤشراً جيداً لحدوث تسرب الدواء بالإضافة إلى انتباج مكان الحقن فيجب
عندها إيقاف الحقن مباشرة وعادة سيصرخ المريض من يده لوحده فينبهنا لذلك لوحده دون أن نطلب منه .
أما في حال الحقن خارج الوريد فيجب التصرف على النحو التالي :
أ) إيقاف الحقن مباشرة مع إبقاء الإبرة في مكانها (بعد نزع محقنة الثيوبنتون) .
ب) حقن الليدوكائين 1% والذي يزيل الألم ويعدل تركيز تأثير الثيوبنتون في نفس الإبرة .
ج) حقن مادة موسعة للأوعية مثل (الفينتولامين) ومادة مميعة كالهبارين وفي حال عدم التحسن يمكن بالقيام بتخضيب الضفيرة العضدية .
6) ليس له تأثير مضاد للألم :
ليس له تأثير مسكن لذلك يجب مشاركته في المداخلات المؤلمة بمادة مزيلة للألم مثل البيتدين أو الفينتانيل .
7) له تأثير مضاد للاختلاج :
لذلك فهو يستخدم في علاج الحالة الصرعية عند فشل الديازبان وذلك بإعطائه بجرعة تحميلية في البدء لتتوقف الاختلاجات ثم نستأنف بجرعة داعمة لفترة
طويلة .
*مضادات استطباب الثيوبنتون :
1) مضادات استطباب مطلقة :
1- البورفيريا : حيث أن إعطاء الثيوبنتون للمصابين بهذا المريض يؤدي إلى إثارة هجمة بورفيرية حادة قد تؤدي إلى الوفاة السريعة .
2- الإعاقة الميكانيكية على مستوى الطرق التنفسية : مثل كتلة ورمية،خراج خلف اللوزة،ضخامة درقية حيث أن هؤلاء المرضى أثناء صحوهم يحافظون
على الطرق التنفسية مفتوحة بواسطة المقوية العضلية ولكن عند تخديرهم بالثيوبنتون فإن المقوية العضلية ستفقد لمدة من 5← 7 دقائق وهذا كفيل بإغلاق
الطرق التنفسية وبالتالي مفارقة الحياة وفي هذه الحالات يخدر المريض بطرق أخرى ولا نبدأ بالمباشرة الوريدية عنده .
2) مضادات استطباب نسبية :
1- نقص السرير الوعائي الدموي وسوء الحالة العامة :بسبب صدمة نزفية أو إسهالات شديدة أو انسداد أمعاء فإعطاء الثيوبنتون في هذه الحالات يؤدي إلى
كسر المعاوضة وهبوط الضغط بشكل مفاجئ وحاد والأفضل هنا هو تعديل السوائل و الشوارد عند المريض قبل تخديره .
2- الإصابات الصدرية المتقدمة : كالربو وانتفاخ الرئة فمثلاً إعطاء الثيوبنتون عند مريض ربوي سوف يثير لديه نوبة ربو شديدة ولكن يمكن استخدامه
بحذر شديد في بدء التخدير ثم نتبعه بالمرخيات العضلية والمخدرات الاستنشاقية وهذه معظمها موسعات للطرق التنفسية .
*الميثوهيكزيتون (بريـﭭيتال) :
وهو أقوى تأثيراً من الثيوبنتون بمرة ونصف لكنه يحضر بتركيز 1% وبالتالي يحقن منه نفس كمية الثيوبنتون لمنع حدوث الأخطاء وهو بشكل عام يشبه
الثيوبنتون بتأثيراته ورغم أن الميثوهيكزيتون يسبب فترة أقصر من تغيب الوعي من الثيوبنتون إلا أنه لا يستخدم لأنه مؤلم أثناء الحقن ويسبب حركات لا
إرادية أثناء التخدير .
ثانياً :مشتقات البوتيروفينون :
وهذه المجموعة مشتقات البوتيروفينون لها تأثير مهدئ ومضاد للإقياء كما أنها تحدث شعوراً بعدم المبالاة لدى المريض فلا يهتم بما يجري حوله ولا حتى
بما يطبق عليه مثل (الهاليبيريدول و الدروبيريدول) .
*الهاليبيريدول و الدروبيريدول :
إنه المركب الأول ذو فترة تأثير طويلة جداً فيبقى المريض نائماً لفترة طويلة لذلك فقد أوقف استخدامه ،يستخدم الدروبيريدول فيما يسمى بالتخدير الواعي
والذي يتم بإعطاء المريض الدروبيريدول+مسكن ألم قوي مثل فينتانيل ويسمى هذا المزيج تالامونال دون الحاجة لإعطاء مرخي عضلي ويستفاد من ذلك
في الحالات التالية :
1) التحسس للمخدرات الاستنشاقية .
2) رغبة الطبيب في أن يبقى المريض قادراً على تنفيذ الأوامر أو الإجابة على أسئلته أثناء التخدير كأن يسأله عن وجود تنميل في قدمه أو يطلب منه
تحريك أحد أطرافه وكل ذلك دون أن يتذكر المريض شيئاً منه بعد العمل الجراحي .يستخدم الفينتانيل مع الدروبيريدول مع النايتروس أوكسايد N2O .
*مساوئ الدروبيريدول :
1) فترة التأثير طويلة فرغم أن الدروبيريدول أقصر تأثيراً من الهاليبيريدول فهو أيضاً ذو تأثير مديد .
2) إحداثه لإنخفاض الضغط .
3) تنبيهه للجملة خارج الهرمية وهذا يؤدي إلى إحداث حركات لا إرادية .
إن هذه المساوئ بالإضافة إلى دخول مخدرات استنشاقية جديدة جعل استخدامه يتراجع بشكل كبير ليستبدل بمركبات دفاعية أخرى .
ثالثاً : مشتقات آلفن سايكلدين :
إن الكيتامين (Ketamin) هو المشتق الوحيد المستخدم في هذه الفئة والمعروف بـ ( كتلار) .
*مميزاته :
وهو يملك من المميزات الكثير جداً مما يميزه عن جميع المخدرات الأخرى التي تعطى عن طريق الوريد وأهم هذه المميزات هي :
1) الدواء الوحيد الذي يعطى بجميع الطرق :
حيث يمكن إعطاؤه وريدياً أو عضلياً أو فموياً أو شرجياً أو حقناً ضمن السائل الدماغي الشوكي مما يعطي حرية حركة كبيرة ومن الممكن حتى أن يعطى
مع عصير البرتقال للأطفال ليناموا بعد ربع أو نصف ساعة فقط .
2) الدواء الوحيد الذي له تأثير منبه للودي :
حيث أنه يزيد من تحرر الكايتكولامينات في الدوران وبالتالي فهو يرفع الضغط ويسرع النبض ويزيد من حصيل القلب عكس أدوية التخدير الأخرى وفي
الحقيقة فإن هذا التأثير هو سلاح ذو حدين فهو مفيد أحياناً (غالب الحالات) وخطر أحياناً (حالات قليلة) حيث أن إعطاؤه لمريض لديه ضياع دموي أو
صطام قلبي سوف يقيه من حدوث الصدمة التي كانت ستحدث لو أعطي الثيوبنتون بدلاً عنه أما إعطاؤه لمريض ارتفاع التوتر الشرياني أو فرط نشاط
درق سيكون مصدر خطر .